ULTIVA 2 mg bočica

UPUTSTVO ZA PACIJENTA

ULTIVA

prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju 1 mg

ULTIVA

prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju 2 mg

ULTIVA

prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju 5 mg

§▲remifentanil hidrohlorid

Pažljivo pročitajte ovo uputstvo prije nego što počnete uzimati lijek jer sadrži važne informacije za Vas.

Uputstvo nemojte baciti. Možda ćete poželjeti da ga ponovno pročitate.

Ako su Vam potrebne dodatne informacije obratite se svom ljekaru ili farmaceutu.

Ako primjetite neko neželjeno dejstvo obavjestite svog ljekara ili farmaceuta. Ovo uključuje bilo
koje neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu. Vidjeti poglavlje 4.

U ovom uputstvu pročitaćete:
1. Šta je lijek Ultiva i za šta se koristi
2. Prije nego što počnete uzimati lijek Ultiva
3. Kako se primjenjuje lijek Ultiva
4. Moguća neželjena dejstva
5. Kako čuvati lijek Ultiva
6. Dodatne informacije

1. ŠTA JE LIJEK ULTIVA I ZA ŠTA SE KORISTI

Lijek Ultiva sadrži aktivnu supstancu koja se naziva remifentanil. Pripada grupi lijekova koji se nazivaju
opioidi i koji se koriste za ublažavanje boli. Ultiva se razlikuje od drugih lijekova u ovoj grupi zbog veoma
brzog početka djelovanja i veoma kratkom djelovanju.

Ultiva se koristi:

Za spriječavanje osjećaj bola prije i za vrijeme operacije

Za spriječavanje osjećaja bola kod pacijenata priključenih na aparate za disanje u jedinici
intenzivne njege ( za pacijente u dobi od 18 godina i starije).

2. PRIJE NEGO ŠTO POČNETE UZIMATI LIJEK ULTIVA

Lijek Vam se ne smije dati:

Ako ste alergični na remifentanil ili neki drugi sastojak ovog lijeka (nabrojanog u poglavlju 6) ili
analoge fentanila (lijekove koji imaju sličnu strukturu kao i lijek Ultiva) .

Kao injekcija u kičmeni kanal

Kao jedini lijek za uvođenje u anesteziju

 Ako niste sigurni da li se išta od navedenog odnosi na Vas, posavjetujete se sa ljekarom,

medicinskom sestrom ili farmaceutom prije nego što primite lijek Ultivu.

Upozorenja i mjere opreza kada primate ULTIVU

Ako imate oštećenje pluća (možete biti više osjetljiviji na poteškoće u disanju)

Ako imate više od 65 godina, ako ste slabi ili imate snižen volumen krvi i/ili nizak krvni pritisak
(osjetljiviji ste na srčane tegobe).

 Ako niste sigurni da li se išta od navedenog odnosi na Vas posavjetujte se sa ljekarom ili

medicinskom sestrom prije nego što primite lijek Ultivu.

Uzimanje drugih lijekova istovremeno sa lijekom Ultiva

Recite Vašem ljekaru ako uzimate ili ste nedavno uzimali neke druge lijekove, ili ako počinjete da uzimate
nove. Ovo uključuje i biljne lijekove i druge lijekove koji se izdaju bez recepta. Naročite obavijestite ljekara
ukoliko uzimate:

Lijekove za srce ili krvni pritisak, kao što su beta-blokatori ili blokatori kalcijevih kanala

Trudnoća i dojenje
Ako ste trudni, ako planirate da zatrudnite, ili dojite posavjetujte se sa ljekarom.

Ljekar će procijeniti korist za Vas naspram rizika za bebu primjenom lijeka Ultiva za vrijeme trudnoće.

Trebate prestati sa dojenjem Vašeg djeteta u periodu od 24h nakon primjene lijeka. Izlučeno mlijeko u
ovom periodu trebate baciti i nemojte ga davati Vašem djetetu.

Vožnja i upravljanje mašinama
Ukoliko ostajete u bolnici na jedan dan, Vaš ljekar će Vam reći koliko dugo morate čekati prije napuštanja
bolnice ili upravljanja vozilom. Može biti opasno voziti auto odmah nakon što ste imali operaciju.

Nakon primanja lijeka Ultiva nemojte konzumirati alkohol dok se ne oporavite u potpunosti.

3. KAKO SE PRIMJENJUJE LIJEK ULTIVA

Nije predviđeno da ovaj lijek sami uzimate. Uvijek će Vam biti primjenjen od strane osobe koja je
kvalifikovana za to.

Lijek Ultiva se može dati

kao pojedinačna doza u Vašu venu

kao kontinuirana infuzija u Vašu venu. To znači da se lijek daje polako, tokom određenskog
vremenskog perioda.

Način primjene lijeka i doza koju primite će zavisiti od:

operacije ili tretmana u jedinici intenzivne njege koji imate

koliko će biti bolna

Doza varira od jednog do drugog pacijenta. Nije potrebno prilagođavanje doze u pacijenata sa bubrežnim i
jetrenim oštećenjima.

Nakon operacije

 Recite Vašem ljekaru ili medicinskoj sestri ako osjećate bol. Ako osjećate bol nakon operacije,

primjenit će Vam neke druge lijekove za ublažavanje bolova.

4. MOGUĆA NEŽELJENA DEJSTVA

Kao što je slučaj i sa svim drugim lijekovima, ovaj lijekmože prouzrokovati neželjena dejstva, iako se ona
ne moraju javiti kod svakoga.

Alergijske reakcije uključujući anafilaktičku reakciju: Ove reakcije su rijetke (mogu se javiti u 1 od 1000
pacijenata) kod osoba koje primaju lijek Ultiva. Simptomi obuhvataju:

osip kože s uzdignućima koji svrbi

oticanje lica ili usta što uzrokuje poteškoće u disanju

kolaps

 Obratite se ljekaru odmah ako primjetite neke od ovih simptoma,

Veoma česta neželjena dejstva
Mogu se javiti u više od 1 na 10 osoba

ukočenost mišića

nizak krvi pritisak (hipotenzija)

mučnine (nauzea) ili povraćanje

Česta neželjena dejstva
Mogu se javiti u manje od 1 na 10 osoba

usporeni otkucaji srca (bradikardija)

plitko disanje

povremeni prestanak disanja (apnea)

privremeni svrabež

Manje česta neželjena dejstva
Mogu se javiti u manje od 1 na 100 osoba

problemi sa disanjem (hipoksija)

zatvor (konstipacija)

Rijetka neželjena dejstva
Mogu se javiti u manje od 1 na 1 000 osoba

uspored rad srca (bradikardija) praćen sa odsustvom srčanog otkucaja (asistolni/srčani zastoj) u
pacijenata koji primaju lijek Ultiva sa jednim ili više anestetskih lijekova

Ostala neželjena dejstva
Ostala neželjena dejstva su se javila kod malog broja ljudi, ali njihova tačna učestalost nije poznata:

fizička potreba za lijekom Ultiva (zavisnost od lijeka) ili potreba za većim dozama tokom vremena
kako bi se ostvario isti efekat (tolerancija na lijek)

grčevi (napadi)

nepravilni srčani otkucaji (atrioventrikularni blok)

Nuspojave koje se mogu pojaviti nakon operacije:

Česta neželjena dejstva

drhtavica

visok krvni pritisak (hipertenzija)

Manje česta neželjena dejstva

bolovi

Rijetka neželjena dejstva

osjećate se veoma smireno ili pospano

Druga neželjena dejstva, koja su se naročito javljala kod naglog prekida primjene lijeka Ultiva nakon
produžene primjene koja je trajala duže od 3 dana

ubrzan rad srca (tahikardija)

visok krvni pritisak (hipertenzija)

osjećanje nemira i uzrujanosti

Prijavljivanje sumnje na neželjena dejstva lijeka
U slučaju bilo kakvih neželjenih reakcija nakon primjene lijeka, potrebno je obavjestiti Vašeg ljekara ili
farmaceuta. Ovo podrazumijeva sve moguće neželjene reakcije koje nisu navedene u ovom uputstvu o
lijeku, kao i one koje jesu.

5.

KAKO ČUVATI LIJEK ULTIVA

Lijek čuvati izvan domašaja djece.

Rok trajanja:

ULTIVA 1 mg 18 mjeseci
ULTIVA 2 mg 2 godine
ULTIVA 5 mg 3 godine

Rekonstituisani rastvor:
Dokazana je hemijska i fizička stabilnost rekonstituisanog rastvora tokom 24 sata na temperaturi do 25°C.
Sa mikrobiološkog stanovišta, lijek treba primjeniti odmah. Ukoliko se ne primjeni odmah, vrijeme i uslovi
čuvanja rekonstituisanog rastvora odgovornost su medicinskog osoblja koje primjenjuje lijek, i
rekonstituisani rastvor ne treba čuvati duže od 24 sata na temperaturi od 2 do 8°C, osim ukoliko je
rekonstitucija obavljena u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Razblaženi rastvor:
Sve mješavine lijeka Ultiva sa infuzionim tečnostima bi se trebale primjeniti odmah. Svaki neupotrebljeni
razblaženi rastvor treba odbaciti.

Nemojte koristiti ovaj lijek nakon isteka roka trajanja koji je naveden na kartonu ili bočici lijeka. Rok
trajanja se odnosi na posljednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati na temperaturi do 25°C.

Kada se lijek Ultiva pripremi za upotrebu, treba se primjeniti odmah. Svaki neupotrebljeni razblaženi
rastvor treba se ne treba uklanjati putem otpadnih voda ili kućnog otpada. Vaš ljekar ili medicinska sestra
će baciti sav lijek koji više nije potreban. Ove mjere će pomoći u očuvanju okoline.

Čuvati u orginalnom pakovanju sa uputstvom za upotrebu.

6.

DODATNE INFORMACIJE

Šta sadrži lijek Ultiva:

Aktivna supstanca je remifentanil hidrohlorid.

Pomoćne supstance glicin, hidrohlorna kiselina (za podešavanje pH vrijednosti) i natrium hidroksid
(može se koristiti za podešavanje pH vrijednosti ukoliko je potrebno).

Kada se lijek razblaži u skladu sa uputstvom 1ml rastvora sadrži 1 mg remifentanila

Farmaceutski oblik i sadržaj pakovanja
prašak za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju

Kutija sa 5 bočica s praškom za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 1 mg
Kutija sa 5 bočica s praškom za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg
Kutija sa 5 bočica s praškom za koncentrat za rastvor za injekciju/infuziju, 5 mg

Prašak se miješa sa odgovarajućom tečnošću prije primjene (vidjeti poglavlje

Informacije za zdravstvene

radnike, za više detalja). Kada se rastvori lijek Ultiva je bistar bezbojan rastvor.

Način i mjesto izdavanja
Lijek se upotrebljava u stacionarnim zdravstvenim ustanovama.

Proizvođač
Administrativno sjedište: Wellcome Limited. Great West Road 980, Brentford, Middlesex, Engleska
Nositelj odobrenja: GlaxoSmithKline d.o.o., Zmaja od Bosne 7-7a, Sarajevo

(Eu Mutual od Dec 2011)

Datum i broj rješenja
Ultiva 1 mg: 04-07.2-1215/12 od 31.10.2012.
Ultiva 2 mg: 04-07.2-1216/12 od 31.10.2012.
Ultiva 5 mg: 04-07.2-1227/12 od 31.10.2012.

Datum revizije teksta
Februar 2015

Sljedeće informacije su namijenjene samo za zdravstvene radnike:
Za detaljnije informacije molimo Vas pogledajte Sažetak karakteristika lijeka Ultiva.

Doziranje i način primjene

Lijek Ultiva se primjenjuje samo u okruženju koje je potpuno opremljeno za nadgledanje i praćenje plućnih
i kardiovaskularnih funkcija u prisustvu posebno obučenog osoblja za primjenu anestetika te
prepoznavanje i kontrolisanje očekivanih neželjenih efekata jakih opioida uključujući respiratornu i srčanu
reanimaciju. Neophodno je da navedena obuka obuhvati uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnih
puteva i mehaničku ventilaciju.

Kontinuirane infuzije lijeka Ultiva se moraju primjenjivati pomoću kalibrisane infuzione pumpe, preko i.v.
linije sa brzim protokom, ili preko zasebne i.v. linije. Ova infuziona linija treba da bude povezana na
vensku kanilu ili u njenoj blizini, i potpuno ispunjena infuzionim rastvorom kako bi se izbjegao potencijalni
prazan prostor (vidjeti poglavlje Uputstvo za upotrebu i rukovanje i Poglavlje 6.6 SmPC-a za tabele sa
primjerima infuzionih omjera u odnosu na tjelesnu težinu, za pomoć određivanja titracione doze lijeka
Ultiva za anesteziju pacijenta).

Lijek Ultiva se takođe može primjeniti i putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (target–
controlled infusion, TCI) pomoću odobrene infuzione pumpe koja ima ugrađen Minto farmakokinetički
model, sa kovarijansama za starost i tjelesnu masu bez masti (lean body mass, LBM) pacijenta
(Anesthesiology 1997; 86: 10-23).

Potrebno je voditi računa kako bi se izbjegla opstrukcija ili prekid infuzionih linija, kao i adekvatno čišćenje
linija u cilju uklanjanja zaostale količine lijeka Ultiva nakon upotrebe (vidjeti poglavlje

Posebna upozorenja

i mjere opreza, u SmPC-u).

Lijek Ultiva je namijenjen isključivo za i.v. primjenu i ne smije se upotrebljavati epiduralno ili intratekalno
(vidjeti poglavlje

Kontraindikacije u SmPC-u).

Razblaživanje
Nakon rekonstitucije, lijek Ultiva se može dalje razblažiti. Za uputstvo za razblaživanje lijeka prije upotrebe
pogledajte poglavlje

Uputstvo za upotrebu i rukovanje, u SmPC-u.

Za manualno-kontrolisanu infuziju lijek Ultiva može biti razblažen u koncentraciji od 20 do 250 µg/ml (50
µg/ml je preporučeno razblaživanje za odrasle, a 20 do 25 µg/ml za djecu u dobi od jedne godine i iznad).

Za TCI kod odraslih, preporučeno razblaživanje remifentanila je 20-50 µg/ml.

Opšta anestezija
Primjena lijeka Ultiva mora biti prilagođena individualno svakom pacijentu.

Odrasli

Primjena putem manualno-kontrolisane infuzije

Tabela 1. ukratko prikazuje početne vrijednosti injekcije/infuzije i raspon doziranja:

Tabela 1. Smjernice za doziranje kod odraslih

KONTINUIRANA INFUZIJA

REMIFENTANILA

(µg/kg/min)

INDIKACIJE

BOLUS INJEKCIJA

REMIFENTANILA

(µg/kg)

Početna doza

Raspon

Indukcija u anesteziju

1 (davati duže od 30
sekundi)

0,5 do 1

_

Održavanje

anestezije

kod ventiliranih pacijenata

INDIKACIJE

BOLUS INJEKCIJA

REMIFENTANILA

(µg/kg)

KONTINUIRANA INFUZIJA

REMIFENTANILA

(µg/kg/min)

Početna doza

Raspon

Azotni oksid (66%)

0,5 do 1

0,4

0,1 do 2

Izofluran

(početna

doza 0,5 MAC)

0,5 do 1

0,25

0,05 do 2

Propofol

(početna

doza 100 µg/kg/min)

0,5 do 1

0,25

0,05 do 2

Kada se primjenjuje putem spore bolus injekcije, lijek Ultiva je potrebno ubrizgavati tokom najmanje 30
sekundi.

U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnih za održavanje
anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati prema preporukama kako bi se izbjeglo pojačanje
hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (vidjeti ovo poglavlje

Istovremena primjena

drugih lijekova u SmPC-u).

Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se se preporučilo doziranje drugih hipnotika primjenjenih
istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli.

Indukcija anestezije: Za indukciju anestezije, lijek Ultiva bi se trebalo primjenjivati zajedno sa standardnom
dozom hipnotika, kao što je propofol, tiopenton ili izofluran. Lijek Ultiva se može primjeniti pri infuzionoj
brzini od 0,5 do 1 µg/kg/min sa ili bez inicijalne spore bolus injekcije od 1 µg/kg, u trajanju od najmanje 30
sekundi. Ukoliko endotrahealna intubacija traje duže od 8 do 10 minuta nakon započinjanja infuzije
remifentanila, bolus injekcija tada nije neophodna.

Održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Nakon endotrahealne intubacije, brzinu infuzije lijeka
Ultiva treba smanjiti, shodno tehnici administracije anestezije, prema smjernicama iz Tabele 1. Zbog brzog
početka i kratkotrajnog djelovanja lijeka Ultiva, brzina administracije tokom anestezije se može titrirati ka
većim vrijednostima za po 25% do 100%, odnosno ka nižim vrijednostima za po 25% do 50%, svakih 2 do
5 minuta kako bi se održao željeni nivo μ-opioidnog odgovora. U slučaju blage anestezije, može se
primjenjivati dodatna spora bolus injekcija svakih 2 do 5 minuta.

Anestezija kod pacijenata koji spontano dišu s osiguranim disajnim putevima (npr anestezija putem
laringealne maske): Kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu s osiguranim disajnim putevima, vrlo
vjerovatno može nastati respiratorna depresija. Potrebna je posebna pažnja, kako bi se doza prilagodila
potrebama pacijenta, a može se javiti potreba za mehaničkom ventilacijom. Preporučena početna brzina
infuzije za dopunsku analgeziju kod pacijenata koji spontano dišu je 0,04 µg/kg/min, a titraciju treba
provoditi u skladu s postignutim efektom. Ispitivan je raspon brzine infuzije od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.

Bolus injekcije se ne preporučuju kod anesteziranih pacijenata koji spontano dišu.

Lijek Ultiva se ne smije koristiti kao analgetik kod zahvata tokom kojih je svijest pacijenata očuvana ili se
ne koristi nikakva potpora za održavanje disajnog puta.

Istovremena primjena drugih lijekova: Remifentanil smanjuje količinu ili dozu inhalacionih anestetika,
hipnotika i benzodiazepina koji se primjenjuju za anesteziju (vidjeti poglavlje

Interakcija sa drugim

lijekovima i drugi oblici interacije u SmPC-u).

Doze lijekova koji se koriste u anesteziji: izofluran, tiopenton, propofol i temazepam se smanjuju i do 75%
kada se primjenjuju istovremeno sa remifentanilom.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Zbog vrlo brzo
prestanka djelovanja lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati unutar 5 do 10 minuta nakon
prekida primjene lijeka. Za pacijente koji su podvrgnuti hirurškim zahvatima gdje se očekuje post-

operativna bol, treba primijeniti analgetike, prije prekida primjene lijeka Ultiva. Treba predvidjeti dovoljno
vremena za dostizanje maksimalnog efekta analgetika sa produženim djelovanjem. Izbor analgetika bi
trebao biti u skladu sa hirurškim postupkom i nivoom postoperativne njege.

U slučaju da prije kraja operativnog zahvata nije obezbijeđena dalja analgezija analgeticima produženog
dejstva, može biti potrebno da se nastavi primjena lijeka Ultiva kako bi se održala analgezija tokom
neposrednog post–operativnog perioda, dok analgetici sa produženim početkom dejstva ne dostignu svoj
maksimalni efekat.

Smjernice za primjenu lijeka kod pacijenata na respiratoru u intenzivnoj njezi date su u poglavlju

„Primjena

u intenzivnoj njezi“ SmPC-a.

Kod pacijenata koji dišu spontano, brzinu infuzije lijeka Ultiva treba u početku smanjiti na brzinu od 0.1
µg/kg/min. Brzina infuzije se potom može povećati ili smanjiti za ne više od 0.025 µg/kg/min na svakih 5
minuta, kako bi se izbalansirali nivo analgezije i brzina respiracije kod pacijenta. Lijek Ultiva se primjenjuje
isključivo u uslovima potpune opremljenosti za nadgledanje i podršku respiratornih i kardiovaskularnih
funkcija, i to pod pažljivim nadzorom osoblja posebno obučenog za prepoznavanje i terapiju uticaja
snažnih opioida na respiratornu funkciju.

Kod pacijenata koji dišu spontano ne preporučuje se primjena bolus injekcije lijeka Ultiva za ublažavanje
bola u toku post–operativnog perioda.

Primjena putem infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom (Target-Controlled Infusion TCI)

Indukcija i održavanje anestezije kod pacijenata na respiratoru: Tokom indukcije i održavanja anestezije
kod odraslih pacijenata koji su na respiratoru, lijek Ultiva putem TCI treba primjeniti istovremeno sa
intravenskim ili inhalacionim hipnotičkim agensom (Vidjeti

Tabela 1). Kada se lijek Ultiva primjenjuje

istovremeno sa navedenim agensima, može se postići adekvatna analgezija za uvođenje u anesteziju i
operaciju pomoću ciljanih koncentracija remifentanila u krvi od 3 do 8 ng/ml. Primjenu lijeka Ultiva je
potrebno titrirati prema individualnom odgovoru pacijenta. Kod izuzetno nadražujućih hirurških zahvata,
može biti potrebna koncentracija remifentanila u krvi i do 15 ng/ml.

U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje količinu hipnotika potrebnih za održavanje
anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati prema preporukama kako bi se izbjeglo pojačanje
hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i bradikardija (Vidijeti Tabelu 1 i poglavlje, ‘Opšta
anestezija).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu manuelno-kontrolisanom infuzijom
vidjeti poglavlje 6.6 SmPC-a, Tabelu 11.

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva pomoću TCI kod anestezije sa spontanim disanjem, s obzirom da
nema dovoljno podataka o navedenom načinu primjene.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u neposrednom postoperativnom periodu: Na kraju
operacije, kada se TCI prekida ili kada se ciljna koncentracija smanjuje, očekuje se povratak spontanog
disanja pri koncentraciji remifentanila od 1 do 2 ng/ml. Kao i kod manualno kontrolisane infuzije, potrebno
je uspostaviti postoperativnu analgeziju prije kraja operacije sa dugodjelujućim analgeticima (vidjeti

‘Primjena putem manuelno kontrolisane infuzije – Smjernice za prekid primjene remifentanila’).

Ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva putem TCI u cilju obezbeđivanja postoperativne analgezije,
budući da nema dovoljno podataka o navedenom načinu primjene.

Pedijatrijska populacija (1-12 godina)

Istovremena primjena lijeka Ultiva i intravenski primjenjenih agenasa za uvođenje u anesteziju nije
dovoljno ispitana, i stoga se ne preporučuje.

Primjena lijeka Ultiva putem TCI kod pedijatrijskih pacijenata nije ispitana i stoga se kod navedenih
pacijenata ne preporučuje primjena lijeka Ultiva putem TCI. Za održavanje anestezije preporučuje se
primjena sledećih doza lijeka Ultiva:

Tabela 2. Smjernice za doziranje pri održavanju anestezije kod djece (1-12 godina)

KONTINUIRANA INFUZIJA

(µg/kg/min)

ISTOVREMENA

PRIMJENA SA

ANESTETICIMA:

BOLUS INJEKCIJA

(µg/kg)

Početna brzina

Uobičajene doze

održavanja

Halotan (početna doza

0,3 MAC)

0,25

0,05 do 1,3

Sevofluran (početna

doza 0,3 MAC)

0,25

0,05 do 0,9

Izofluran (početna

doza 0,5 MAC)

0,25

0,06 do 0,9

*primjenjuje se istovremeno sa azotsuboksidom/kiseonikom u odnosu 2:1

Ukoliko se remifentanil primjenjuje bolus injekcijom, Ultiva se treba primjenjivati u trajanju od ne manje od
30 sekundi. Hirurški zahvat ne treba početi, najmanje 5 minuta nakon započinjanja infuzije lijeka Ultiva,
ukoliko istovremeno nije primijenjena simultana bolus doza. Pri primjeni isključivo azotsuboksida (70%) sa
lijekom Ultiva, uobičajene infuzione brzine potrebne za održavanje anestezije trebalo bi da budu u opsegu
između 0.4 i 3 µg/kg/min. Iako nisu vršena posebna ispitivanja, podaci o primjeni kod odraslih osoba,
ukazuju na to da je 0.4 µg/kg/min odgovarajuća početna infuziona brzina. Neophodno je pažljivo pratiti
pedijatrijske pacijente i prilagoditi dozu dubini analgezije koju zahteva određeni operativni zahvat.

Paralelna primjena drugih lijekova: Pri dozama preporučenim u tabeli, remifentanil značajno smanjuje
doze hipnotika potrebnih za održavanje anestezije. Stoga, izofluran, halotan i sevofluran treba primjenjivati
u skladu sa navedenim smjernicama, kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su
hipotenzija i bradikardija. Nema raspoloživih podataka o preporučenim dozama drugih hipnotika pri
istovremenoj primjeni izuzev onih navedenih u tabeli (vidjeti ‘

Odrasli – Istovremena primjena sa drugim

lijekovima’).

Smjernice za zbrinjavanje pacijenta u periodu neposredno nakon operacije

Uvođenje alternativne analgetičke terapije prije prekida primjene lijeka Ultiva: Zbog veoma brzog
prestanka dejstva lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u roku 5 do 10 minuta od prekida
primjene lijeka Ultiva. Kod pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima kod kojih se očekuje
pojava postoperativnog bola, potrebno je primjeniti analgetike prije prekida primjene lijeka Ultiva. Mora se
ostaviti dovoljno vremena kako bi analgetici sa produženim dejstvom ostvarili svoj efekat. Izbor analgetika
(jednog ili više), primjenjene doze i vrijeme primjene bi trebalo da budu unapred planirani i individualno
prilagođeni hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava i očekivanom nivou postoperativne njege
(vidjeti Poglavlje

Posebna upozorenja i mjere opreza u SmPC-u).

Novorođenčad/dojenčad (djeca mlađa od jedne godine)

Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o primjeni remifentanila kod novorođenčadi i dojenčadi
(mlađih od godinu dana života; vidjeti Poglavlje 5.1 SmCP-a). Farmakokinetički profil remifentanila kod
novorođenčadi/dojenčadi (djece mlađe od 1 godine) je sličan kao kod odraslih, sa korekcijama u odnosu
na tjelesnu težinu (vidjeti poglavlje 5.2 SmPC-a). Međutim, budući da ne postoji dovoljno kliničkih
podataka ne preporučuje se primjena lijeka Ultiva u ovoj starosnoj grupi.

Primjena za totalnu intravensku anesteziju (TIVA): Postoje ograničena iskustva iz kliničkih ispitivanja o
primjeni remifentanila za TIVA kod dojenčadi (vidjeti Poglavlja 5.1 SmPC-a). Međutim nema dovoljno
kliničkih podataka da bi se dale preporuke o doziranju.

Anestezija u kardiohirurgiji

Primjena putem manualno-kontrolisane infuzije

Tabela 3. Smjernice za doziranje u kardiohirurgiji

KONTINUIRANA INFUZIJA

(µg /kg/min)

INDIKACIJA

BOLUS INJEKCIJA

REMIFENTANILA

(µg /kg)

Početna brzina

Uobičajene

doze

održavanja

Intubacija

Ne preporučuje se

Održavanje anestezije

Izofluran

(početna doza 0,4 MAC)

0,5 do 1

0,003 do 4

Propofol (početna doza 50

µg/kg/min)

0,5 do 1

0,01 do 4,3

Produženje postoperativne

analgezije do ekstubacije

Ne preporučuje se

0 do 1

Indukcija anestezije: Nakon administracije hipnotika radi postizanja gubitka svijesti, lijek Ultiva treba
primjenjivati pri inicijalnoj brzini infuzije od 1 µg/kg/min. Kod pacijenata podvrgnutih operaciji srca, ne
preporučuje se primjena bolus injekcije lijeka Ultiva. Endotrahealnu intubaciju ne treba započinjati
najmanje 5 minuta od početka infuzije.

Održavanje anestezije: Nakon endotrahealne intubacije, brzinu infuzije lijeka Ultiva treba titrirati u skladu
sa potrebama pacijenta. Po potrebi se mogu primjenjivati dodatne bolus doze. Kardiološki pacijenti
visokog rizika, kao što su oni sa slabijom ventrikularnom funkcijom ili imaju operaciju srčanih zalizaka,
trebaju primiti maksimalnu bolus dozu od 0,5 µg/kg. Ove preporuke za doziranje se također odnose i na
postupke kardio-pulmonalnog by-passa koji se provodi u hipotermiji (vidjeti poglavlje 5.2,

SmPC-a ).

Paralelna primjena drugih lijekova: U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje doze
hipnotika potrebnih za održavanje anestezije. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati u skladu sa
navedenim smjernicama, a kako bi se izbjeglo pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i
bradikardija. Nema dostupnih podataka na osnovu kojih bi se preporučilo doziranje drugih hipnotika
istovremeno sa remifentanilom, izuzev onih navedenih u tabeli (vidjeti

‘Odrasli – Istovremena primjena sa

drugim lijekovima’ u ovom poglavlju).

Smjernice za postoperativno zbrinjavanje pacijenata

Nastavak primjene lijeka Ultiva u postoperativnom periodu kako bi se obezbijedila analgezija prije
ekstubacije: Tokom prevođenja pacijenta u postoperativnu njegu, preporučuje da se infuzija lijeka Ultiva
održava na finalnoj intraoperativnoj brzini. U postoperativnoj njezi treba pažljivo pratiti nivo analgezije i
sedacije postignut kod pacijenta i prilagoditi brzinu infuzije lijeka Ultiva individualnim potrebama pacijenta
(za više informacija o zbrinjavanju pacijenata na intenzivnoj njezi vidjeti

‘Primjena u intenzivnoj njezi’ u

ovom Poglavlju).

Uspostavljanje alternativne analgezije prije prekida primjene lijeka Ultiva: Zbog veoma brzog prestanka
dejstva lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta od prekida primjene
lijeka Ultiva. Potrebno je primjeniti alternativna analgetička i sedativna sredstva dovoljno vremena prije
prekida primjene lijeka Ultiva i ostaviti dovoljno vremena da analgetici sa dugim dejstvom ostvare svoj

terapijski efekat. Stoga se preporučuje da izbor lijeka/lijekova, primjenjene doze i vrijeme primjene lijeka
budu planirani prije isključenja pacijenta sa respiratora.

Smjernice za prekid primjene remifentanila: Zbog veoma brzog prestanka dejstva lijeka Ultiva, kod
kardioloških pacijenata su zapaženi hipertenzija, drhtanje i bolovi neposredno nakon prekida primjene
lijeka Ultiva (vidjeti Poglavlje 4.8 SmPC-a ). Kako bi se smanjio rizik od nastanka navedenih pojava,
neophodno je primjeniti odgovarajuću alternativnu analgeziju (kako je navedeno gore), prije prekida
primjene infuzije lijeka Ultiva. Brzinu infuziju treba smanjivati u koracima od 25% i to u intervalima od
najmanje 10 minuta, dok se infuzija potpuno ne prekine.

Tokom isključivanja pacijenta sa mehaničke ventilacije, infuzija lijeka Ultiva se ne smije pojačavati, već
dozu treba postepeno smanjivati uz dodavanje drugih alternativnih analgetika, ukoliko je to potrebno.
Hemodinamske promjene kao što su hipertenzija i tahikardija treba liječiti odgovarajućim alternativnim
lijekovima.

Neophodno je pažljivo pratiti pacijenta, kada se primjenjuju druga opioidna sredstva u okviru terapijske
šeme tokom prelaska na primjenu alternativne analgezije. Pri primjeni navedenih sredstava, korist od
obezbeđivanja odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na
potencijalni rizik od nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih lijekova.

Primjena putem ciljno kontrolisane infuzije (Target-Controlled Infusion TCI)

Indukcija (uvođenje) i održavanje anestezije: Tokom indukcije i održavanja anestezije kod odraslih
pacijenata na plućnoj ventilaciji, lijek Ultiva TCI se treba primjenjivati u kombinaciji sa intravenoznim ili
inhalacionim hipnoticima (vidjeti Tabelu 3). U kombinaciji sa ovim agensima, odgovarajuća analgezija za
operacije na srcu se obično doseže na višem nivou ciljne koncentracije remifentanila u krvi u odnosu na
koncentracije remifentanila koje se primjenjuju za uobičajene hirurške zahvate. Nakon titracije
remifentanila prema individualnoj potrebi pacijenta, koncentracija remifentanila u krvi visine i do 20 ng/ml
se primjenjivala u kliničkim studijama. U gore preporučenim dozama, remifentanil značajno smanjuje doze
hipnotika koje su potrebne da bi se održala anestezija. Stoga, izofluran i propofol treba primjenjivati kao
što je gore preporučeno, a kako bi se izbjegla pojačanje hemodinamskih efekata kao što su hipotenzija i
bradikardija (vidjeti Tabelu 3 i dio

‘Istovremena primjena sa drugim lijekovima’ u ovom Poglavlju).

Za podatke o koncentracijama remifentanila u krvi koje se postižu putem manuelno kontrolisane infuzije,
vidjeti Tabelu 11 u Poglavlju 6.6 SmPC-a.

Smjernice za prekid/nastavak primjene lijeka u periodu neposredno nakon operacije: Na kraju operacije,
kada je TCI infuzija prekinuta ili kada se ciljna koncentracija smanjila, očekuje se povratak spontanog
disanja pri izračunatim koncentracijama remifentanila u području od 1 do 2 ng/ml. Kao i kod manuelno
kontrolisane infuzije, postoperativna analgezija prije kraja operacije treba biti postignuta analgeticima sa
produženim djelovanjem (vidjeti

„Primjena putem manualno kontrolisane infuzije - Smjernice za prekid

primjene remifentanila“ u ovom poglavlju).

Budući da ne postoji dovoljno podataka o primjeni lijeka Ultiva putem TCI ne preporučuje se ova primjena
lijeka u cilju obezbeđivanja postoperativne analgezije.

Pedijatrijska populacija (1 do 12 godina)

Nema dovoljno podataka kako bi se napravile preporuke za doziranje remifentanila pri kardiohirurškim
zahvatima.

Primjena u intenzivnoj njezi

Odrasli

Kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji, u intenzivnoj njezi, lijek Ultiva se može primjenjivati za
postizanje analgezije. Prema potrebi trebaju se primjeniti i odgovarajuća sedativna sredstva.

U dobro kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata na respiratoru liječenih u jedinici intenzivne
njege, utvrđena je bezbijednost i efikasnost primjene lijeka Ultiva u trajanju do 3 dana (vidjeti

‘Pacijenti u

intenzivnoj njezi sa oštećenom funkcijom bubrega’ u ovom Poglavlju i Poglavlju 5.2 SmPC-a ). Stoga se ne

preporučuje primjena lijeka Ultiva za liječenje koje traje duže od 3 dana.

Primjena lijeka Ultiva putem TCI kod pacijenata u jedinici intenzivne njege nije ispitana i stoga se ne
preporučuje primjena lijeka Ultiva putem TCI kod navedenih pacijenata.

Kod odraslih osoba, preporučuje se da primjena lijeka Ultiva započne pri brzini infuzije od 0,1 µg/kg/min (6
µg/kg/h) do 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/h). Kako bi se dosegao željeni nivo analgezije brzinu infuzije treba
pojačavati za 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h). Između dvije korekcije doze treba proći najmanje 5 minuta.
Pacijenta treba redovno pratiti i podešavati brzinu infuzije lijeka Ultiva u skladu sa njegovim stanjem.
Ukoliko se pri brzini infuzije od 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/h) ne postigne željeni nivo sedacije, preporučuje
se primjena potrebnih doza odgovarajućeg sedativa (vidjeti tekst u nastavku). Kako bi se dosegao željeni
nivo sedacije dozu sedativa treba titrirati. Ukoliko je potrebna dodatna analgezija, može se primijeniti
daljnje povećanja doze lijeka Ultiva u infuziji za po 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h).

U Tabeli 4. Ukratko su prikazane početne brzine infuzije i uobičajeni rasponi za individualno postizanje
analgezije i sedacije.

Tabela 4. Smjernice za doziranje lijeka Ultiva u uslovima intenzivne njege

KONTINUIRANA INFUZIJA

µg/kg/min (µg/kg/h)

Početna brzina

Raspon

0,1 (6) do 0,15 (9)

0,006 (0,38) do 0,74 (44,6)

Bolus doze lijeka Ultiva nisu preporučljive u uslovima intenzivne njege.

Primjena lijeka Ultiva smanjuje potrebu za istovremenom primjenom drugih sedativa. Uobičajene početne
doze sedativa, ukoliko su potrebne, nalaze se u Tabeli 5.

Tabela 5. Preporučena početna doza sedativa, ukoliko je potreban

Sedativ

Bolus (mg/kg)

Infuzija (mg/kg/h)

Propofol

do 0, 5

0, 5

Midazolam

do 0,03

0,03

Sedative ne treba primjenjivati u vidu mješavine, kako bi se omogućila zasebna titracija svakog agensa.

Dodatna analgezija za ventilirane pacijente koji se podvrgavaju postupcima stimulacije: Za pacijente na
mehaničkoj ventilaciji koji su podvrgnuti stimulativnim i/ili bolnim zahvatima, kao što su endotrahealna
sukcija, previjanje rana ili fizioterapija, može biti potrebno povećanje postojeće brzine infuzije lijeka Ultiva,
kako bi se obezbijedila dodatna analgezija. Preporučuje se brzinu infuzije lijeka Ultiva od najmanje 0,1
µg/kg/min (6 µg/kg/h) održavati najmanje 5 minuta prije početka bolnog zahvata. Daljnje podešavanje
doze se može provoditi svakih 2 do 5 minuta u rasponu od 25% do 50% u očekivanju ili zadovoljavanju
potrebe za dodatnom analgezijom. Za obezbjeđenje dodatne anestezije tokom stimulativnih postupaka
primjenjuje se prosječna brzina infuzije od 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/h) do maksimalno 0,74 µg/kg/min ( 45
µg/kg/h).

Uspostavljanje alternativne analgezije prije prekida primjene lijeka Ultiva: Zbog veoma brzog prestanka
dejstva lijeka Ultiva, rezidualna opioidna aktivnost će prestati u toku 5 do 10 minuta od prekida primjene
lijeka Ultiva, bez obzira na trajanje infuzije. Nakon primjene lijeka Ultiva, potrebno je razmotriti mogućnost

nastanka tolerancije i hiperalgezije. Stoga, prije prekida primjene lijeka Ultiva, pacijentu se moraju dati
alternativni analgetici i sedativi kako bi se predupredio nastanak hiperalgezije i pratećih hemodinamskih
promjena. Navedeni lijekovi se moraju dati dovoljno vremena unapred, kako bi se obezbedio njihov
terapijski efekat. Izbor opcija za ostvarivanje analgezije uključuje primjenu oralnih, intravenskih i
regionalnih analgetika produženog dejstva, koje mogu kontrolisati zdravstveni radnici ili sam pacijent.
Navedene tehnike bi uvek trebalo prilagoditi individualnim potrebama pacijenta dok se infuzija lijeka Ultiva
smanjuje. Preporučuje se da izbor lijeka/lijekova, primjenjene doze i vremena primjene lijeka budu
planirani prije prestanka primjene infuzije lijeka Ultiva.

Kod produžene primjene μ-opioidnih agonista postoji mogućnost razvoja tolerancije sa vremenom.

Smjernice za prekid primjene lijeka Ultiva: Da bi prekid primjene remifentanila prošao bez komplikacija,
preporučuje se brzinu infuzije remifentanila titrirati u fazama do 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) tokom perioda do
jednog sata prije ekstubacije.

Nakon ekstubacije brzinu infuzije treba smanjiti za 25% u intervalima od najmanje 10 minuta, sve dok se
infuzija ne prekine. Tokom isključivanja pacijenta sa ventilatora, infuziju lijeka Ultiva se ne smije
povećavati, a dozvoljeno je isključivo smanjivati titracijom uz dodavanje zamjenskih analgetika, ukoliko je
potrebno.

Nakon prekida primjene infuzije lijeka Ultiva, i.v. kanilu treba očistiti ili ukloniti, kako bi se sprečila
naknadna nenamerna primjena lijeka.

U slučaju da se drugi opioidi primjenjuju u okviru terapijske šeme za prelazak na alternativnu analgeziju,
neophodno je pažljivo pratiti pacijenta. Pri primjeni navedenih sredstava, potrebno je procijeniti korist od
primjene odgovarajuće post-operativne analgezije u odnosu na potencijalni rizik od nastanka respiratorne
depresije.

Pacijenti pedijatrijske intenzivne njege

Nema raspoloživih podataka o primjeni kod pedijatrijskih pacijenata.

Pacijenti u intenzivnoj njezi sa oštećenom funkcijom bubrega

Nije potrebno posebno prilagođavanje preporučene doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega,
uključujući i one koji koriste bubrežnu supstitucionu terapiju, međutim klirens metabolita karboksilne
kiseline je smanjen kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (vidjeti Poglavlje 5.2 SmPC-a).

Posebne grupe pacijenata

Starije osobe (preko 65 godina)

Opšta anestezija: Početna doza remifentanila za pacijente starije od 65 godina treba biti polovina
preporučene doze za odrasle, a potom dozu treba titrirati u skladu sa individualnim potrebama pacijenta, s
obzirom da je kod ove populacije povećana osjetljivost na farmakološke efekte remifentanila.
Prilagođavanje doze je potrebno u svim fazama anestezije, uključujući indukciju, održavanje i analgeziju
neposredno nakon operacije.

Zbog pojačane osetljivosti starijih pacijenata na lijek Ultiva, pri primjeni lijeka Ultiva putem TCI u ovoj
starosnoj grupi, početna ciljana koncentracija treba da bude između 1.5 i 4 nanograma/mL uz dalju titraciju
doze do postizanja odgovora.

Kardiohirurška anestezija: Smanjivanje inicijalne doze nije potrebno (vidjeti ‘

Anestezija u kardiohirurgiji’ u

ovom poglavlju).

Intenzivna njega: Smanjivanje inicijalne doze nije potrebno (vidjeti

‘Primjena u intenzivnoj njezi’ u ovom

Poglavlju).

Gojazni pacijenti

Za primjenu putem manualno-kontrolisane infuzije preporučuje se smanjivanje doze remifentanila kod
gojaznih osoba, tako da bude bazirano na idealnoj tjelesnoj težini, s obzirom da su klirens i volumen
distribucije remifentanila u boljoj korelaciji sa idealnom nego sa stvarnom tjelesnom težinom.

Prilikom izračunavanja tjelesne težine (lean body mass index – LBMI) koja se koristi u Minto modelu, LBMI
vjerovatno će biti ispod predviđenih kod pacijenata ženskog pola sa indeksom tjelesne mase (BMI) većim
od 35 kg/m

i kod pacijenata muškog pola sa BMI većim od 40 kg/m

. Kako bi se izbjeglo subdoziranje kod

ovih pacijenata, remifentanil TCI se treba titrirati pažljivo prema pojedinačnom odgovoru pacijenta.

Oštećenje bubrega

Na osnovu do sada sprovedenih istraživanja, nije potrebno prilagođavanje doze u pacijenata sa
oštećenom funkcijom bubrega uključujući i pacijente na intenzivnoj njezi.

Oštećenje jetre

Studije sprovedene na ograničenom broju pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, ne opravdavaju
posebne preporuke u vezi sa doziranjem. Međutim, pacijenti sa teškim oštećenjem jetre mogu biti nešto
osjetljiviji na uticaj remifentanila na depresiju disanja (vidjeti poglavlje 4.4 SmpC-a). Ove pacijente treba
pažljivo pratiti, a doze remifentanila titrirati u skladu sa individualnim potrebama pacijenta.

Neurohirurgija

Ograničena klinička iskustva kod pacijenata koji se podvrgavaju neurohirurškim intervencijama pokazala
su da nisu potrebne posebne preporuke za doziranje.

ASA III/IV pacijenti

Opšta anestezija: Kako se očekuje da hemodinamski efekti jakih opioida budu jače izraženi kod ASA III/IV
pacijenata, potrebno je posvetiti posebnu pažnju kod primjene lijeka Ultiva kod ove populacije pacijenata.
Stoga se preporučuje smanjivanje inicijalne doze i kasnija titracija u skladu sa postignutim efektima. Nema
dovoljno podataka o primjeni lijeka u populaciji pedijatrijskih pacijenata, kako bi se dala preporuka u vezi
sa doziranjem.

Kod primjene putem TCI, kod ASA III ili IV pacijenata trebalo bi koristiti nižu početnu ciljanu vrijednost od
1.5 do 4 nanograma/mL, uz dalju titraciju doze do postizanja odgovora.

Kardiohirurška anestezija: Smanjivanje inicijalne doze nije potrebno (vidjeti ‘

Anestezija u kardiohirurgiji’’ u

ovom Poglavlju).

Kontraindikacije

S obzirom da je u sastavu lijeka Ultiva prisutan glicin, kontraindikovana je epiduralna i intratekalna
primjena ovog lijeka (vidjeti Poglavlje 5.3 SmPC-a).

Lijek Ultiva je kontraindiciran kod pacijenta sa poznatom preosjetljivošću na aktivnu supstancu, na druge
analoge fentanila ili na bilo koju pomoćnu supstancu nabrojanu u poglavlju 6.1 SmPC-a.

Primjena lijeka Ultiva kao jedinog lijeka za uvođenje u anesteziju je kontraindikovana.

Posebna upozorenja i mjere opreza

Lijek Ultiva se primjenjuje samo u okruženju koje je potpuno opremljeno za nadgledanje i praćenje plućnih
i kardiovaskularnih funkcija u prisustvu posebno obučenog osoblja za primjenu anestetika te
prepoznavanje i kontrolisanje očekivanih neželjenih reakcija jakih opioida uključujući respiratornu i srčanu
reanimaciju. To uključuje i uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnih puteva i mehaničku ventilaciju.
Primjena lijeka Ultiva kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne njege se ne preporučuje u trajanju
dužem od 3 dana.

Brz prestanak djelovanja lijeka/ Prelazak na alternativnu analgeziju

Zbog veoma brzog prestanka djelovanja lijeka Ultiva, rezidualno opioidno dejstvo će biti prisutno još 5-10
minuta nakon prekida primjene lijeka Ultiva. Za pacijente koji su podvrgnuti hirurškim zahvatima, kod kojih
se predviđa pojava post-operativnog bola, analgetici se trebaju primijeniti prije prekida primjene lijeka
Ultiva. Kada se lijek primjenjuje u jedinici intenzivne njege, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka
tolerancije, hiperalgezije i pratećih hemodinamskih promjena. Prije prekida primjene lijeka Ultiva,
neophodna je primjena alternativne analgetičke i sedativne terapije. Potrebno je predvidjeti dovoljno
vremena da analgetici s produženim djelovanjem ostvarili svoj terapijski efekat. Izbor lijeka/lijekova,
primjenjena doza i vrijeme primjene lijeka bi trebalo da budu unaprijed planirani, individualno prilagođeni
hirurškoj proceduri kojoj se pacijent podvrgava, i predviđenom nivou postoperativne njege. Kada se drugi
opioidi primjenjuju u okviru terapijske šeme za prelazak na alternativnu analgeziju, korist od obezbeđivanja
odgovarajuće postoperativne analgezije mora uvek biti uravnotežena u odnosu na potencijalni rizik od
nastanka respiratorne depresije koji postoji kod navedenih lijekova.

Prekid liječenja

Po prestanku primjene remifentanila simptomi koji uključuju tahikardiju, hipertenziju i nemir prijavljivani su
rijetko, nakon naglog prekida, a naročito nakon produžene primjene remifentanila, u trajanju dužem od 3
dana. U prijavljenim slučajevima ponovno uvođenje i postepeno smanjivanje infuzije se pokazalo korisnim.
Primjena lijeka Ultiva kod pacijenata na respiratoru u jedinici intenzivne njege ne preporučuje se u trajanju
dužem od 3 dana.

Mišićna rigidnost –prevencija i liječenje

Pri primjeni preporučenih doza može se javiti mišićna rigidnost. Kao i kod ostalih opioida, pojava mišićne
rigidnosti je dozno ovisna i ovisna od brzine primjene lijeka. Stoga, primjena bolus injekcije treba da traje
najmanje 30 sekundi.

Mišićna rigidnost prouzrokovana primjenom remifentanila se mora tretirati u kontekstu kliničkog stanja
pacijenta uz odgovarajuće mjere podrške. Ekscesivna mišićna rigidnost do koje dolazi tokom indukcije
anestezije, treba se tretirati primjenom neuromuskularnih blokatora i/ili dodatnih hipnotika. Mišićna
rigidnost koja se javlja za vrijeme primjene remifentanila kao analgetika može se otkloniti prekidom
primjene ili smanjivanjem brzine primjene lijeka. Mišićna rigidnost se gubi u roku od nekoliko minuta nakon
prekida infuzije remifentanila. Alternativno se može upotrijebiti neki od antagonista opioida, što može
smanjiti ili oslabiti analgetski efekt remifentanila.

Respiratorna depresija- prevencija i liječenje

Kao i kod svih snažnih opioida, duboka analgezija je praćena sa izraženom depresijom disanja. Stoga,
remifentanil treba primjenjivati u okruženjima gdje postoje uređaji za praćenje i zbrinjavanje depresije
disanja. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na pacijente sa respiratornom disfunkcijom. Respiratornu
depresiju treba tretirati na odgovarajući način uključujući i smanjivanje brzine infuzije za 50% ili privremeni
prekid infuzije. Za razliku od drugih analoga fentanila, remifentanil ne prouzrokuje rekurentnu respiratornu
depresiju ni poslije produžene primjene. Međutim, kako mnogi faktori mogu uticati na postoperativni
oporavak, važno je osigurati da se dostigne potpuna svijest i odgovarajuća spontana ventilacija, prije nego
što pacijent napusti prostorije za post-operativni oporavak.

Kardiovaskularni efekti

Rizik od pojave kardiovaskularnih dejstava kao što su hipotenzija i bradikardija koji u retkim slučajevima
mogu dovesti do asistole/prestanka rada srca (vidjeti Poglavlje 4.5 i 4.8 SmPC-a) može se smanjiti
sniženjem brzine infuzije lijeka Ultiva ili smanjenjem doze istovremeno primjenjenih anestetika ili
odgovarajućom primjenom intravenskih rastvora vazopresornog ili antiholinergičkog lijeka.

Pacijenti koji su slabi, hipovolemični ili stariji mogu biti osjetljiviji na kardiovaskularne efekte remifentanila.

Nenamjerna primjena

U mrtvom prostoru i.v. linijei/ili kanile može se zadržati dovoljna količina lijeka Ultiva da prouzrokuje
depresiju disanja, apneju i/ili rigidnost mišića, ukoliko kroz liniju prođe i.v. tečnost ili drugi lijek . Ovo se
može izbjeći primjenom remifentanila kroz i.v. linije sa brzim protokom ili kroz posebanu i.v.liniju koja se
uklanja nakon prekida primjene lijeka Ultiva.

Novorođenčad/odojčad
Dostupni podaci o primjeni lijeka kod novorođenčadi/dojenčadi mlađih od godinu dana života su
ograničeni. (vidjeti poglavlje 4.2

‘Novorođenčad/dojenčad (djeca mlađa od jedne godine) i poglavlje 5.1

SmPC-a).

Zloupotreba
Kao i ostali opioidi, remifentanil može prouzrokovati ovisnost.

Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija

Remifentanil se ne metabolizira putem plazma-holinestraze, te stoga ne treba očekivati interakcije sa
ostalim lijekovima koji se metaboliziraju putem ovih enzima.

Kao i ostali opioidi, i remifentanil, bilo da se primjenjuje putem manualno-kontrolisane infuzije ili TCI,
smanjuje količine ili doze inhalacionih ili intravenoznih anestetika, i benzodiazepina potrebnih za
anesteziju (vidjeti poglavlje 4.2 SmPC-a). Ukoliko se ne smanje doze istovremeno primjenjenih lijekova
koji djeluju depresivno na CNS, kod pacijenata se može povećati incidenca neželjenih efekata povezanih
sa ovim lijekovima.

Kardiovaskularni efekti lijeka Ultiva (hipotenzija i bradikardija- vidjeti poglavlje 4.4 i 4.8 SmPC-a), se mogu
pogoršati kod pacijenata koji istovremeno primjenjuju lijekove koji djeluju depresivno na rad srca, kao što
su beta blokatori i blokatori kalcijumovih kanala.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Trudnoća
Nema adekvatnih i dobro kontrolisanih studija o primjeni remifentanila kod trudnica. Lijek Ultiva treba
primjenjivati tokom trudnoće samo ukoliko potencijalna korist za majku opravdava potencijalni rizik za
fetus.

Dojenje
Nije poznato da li se remifentanil izlučuje u humano mlijeko. Međutim, kako se analozi fentanila izlučuju u
humano mlijeko, a pronađene su i remifentanilu srodne materije u mlijeku štakora nakon primjene doze
remifentanila, majke koje doje treba posavjetovati da prekinu dojenje tokom 24 časa nakon primjene
remifentanila.

Porođaj
Nema dovoljno podataka kako bi se preporučila primjena remifentanila tokom porođaja ili Carskog reza.
Poznato je da remifentanil prolazi placentalnu barijeru i da analozi fentanila mogu uzrokovati respiratornu
depresiju kod djeteta.

Predoziranje

Kao i kod svih jakih opioidnih analgetika, predoziranje se manifestira povećanjem farmakološki
predvidljivih djelovanja remifentanila. Zbog brzog djelovanja lijeka Ultiva, potencijalno pogoršavanje
neželjenih efekta usljed predoziranja su ograničeni na period neposredno nakon primjene lijeka. Nakon
prekida primjene lijeka, djelovanje remifentanila prestaje u periodu od 10 minuta.

U slučaju predoziranja ili sumnje na predoziranje, potrebno je poduzeti slijedeće korake: prekinuti primjenu
lijeka Ultiva, održavati disajne puteve prohodnim, pokrenuti asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju kisikom i
održavati kardiovaskularne funkcije. Ukoliko je depresija disanja udružena sa mišićnom rigidnošću,
potrebno je primijeniti neuromuskularne blokatore kako bi se olakšalo asistirano ili kontrolisano disanje. Za
tretman hipotenzije moguće je upotrijebiti intravenozne tečnosti i vazopresorne agense kao i druge
suportivne mjere.

Moguća je intravenozna primjena antagonista opioida, kao što je

nalokson, kao specifičnog antidota, kako

bi se zbrinula teška respiratorna depresija i mišićna rigidnost. Trajanje respiratorne depresije uzrokovane
prekomjernim dozama lijeka Ultiva neće biti duže od trajanja dejstva opioidnih antagonista.

Inkompatibilnosti

Lijek Ultiva se smije miješati sa preporučenim infuzionim otopinama (vidjeti poglavlje 6.6 SmPC-a).

Ne smije se miješati sa laktatnim Ringerovim rastvorom za injekciju, niti sa laktatnim Ringerovim
rastvorom za injekciju sa 5% glukozom.

Lijek Ultiva se ne smije miješati sa rastvorima za intravensku primjenu koji sadrži propofol.

Nije preporučena primjena remifentanila u istoj i.v. liniji koja se koristi za krvi/serum/plazmu, jer
nespecifične esteraze u krvnim derivatima mogu izazvati hidrolizu remifentanila do njegovih neaktivnih
metabolita.

Lijek Ultiva se ne treba miješati sa drugim terapeutskim agensima prije upotrebe.

Rok trajanja

ULTIVA 1 mg 18 mjeseci
ULTIVA 2 mg 2 godine
ULTIVA 5 mg 3 godine

Rekonstituisani rastvor:
Dokazana je hemijska i fizička stabilnost rekonstituisanog rastvora tokom 24 sata na temperaturi do 25°C.
Sa mikrobiološkog stanovišta, lijek treba primjeniti odmah. Ukoliko se ne primjeni odmah, vrijeme i uslovi
čuvanja rekonstituisanog rastvora odgovornost su medicinskog osoblja koje primjenjuje lijek, i
rekonstituisani rastvor ne treba čuvati duže od 24 sata na temperaturi od 2 do 8°C, osim ukoliko je
rekonstitucija obavljena u kontrolisanim i validiranim aseptičnim uslovima.

Razblaženi rastvor:
Sve mješavine lijeka Ultiva sa infuzionim tečnostima bi se trebale primjeniti odmah. Svaki neupotrebljeni
razblaženi rastvor treba odbaciti.

Uputstvo za upotrebu i rukovanje
Lijek Ultiva treba pripremiti za intravensku primjenu dodavanjem 1, 2 ili 5 mL rastvarača kako bi se dobio
rekonstituisani rastvor koncentracije od 1 mg/mL remifentanila. Rekonstituisani rastvor je bistar, bezbojan i
praktično bez vidljivih čestica. Nakon rekonstitucije, potrebno je vizuelno ispitati proizvod (u slučaju da to
dozvoljava pakovanje) na prisustvo čestica, diskoloraciju ili eventualno oštećenje pakovanja. Odbaciti

svaki rastvor kod koga se mogu primjetiti navedeni defekti. Rekonstituisani proizvod je namijenjen samo
za jednokratnu upotrebu. Sve neiskorišćene medicinski proizvod ili otpad treba ukloniti u skladu sa
lokalnim zahtjevima.

Lijek Ultiva ne treba primjenjivati putem manuelno kontrolisane infuzije prije dodatnog razblaženja do
koncentracija od 20 do 250 µg/ml (preporučuje se primjena rastvora od 50 µg/mL kod odraslih, a 20 do 25
µg/mL kod pedijatrijskih pacijenata starosti godinu dana života i više).

Lijek Ultiva ne treba primjeniti putem TCI prije dodatnog razblaženja (preporučuje se primjena rastvora
koncentracije od 20 do 50 µg/mL putem TCI).

Koncentracija rastvora zavisi od tehničkih mogućnosti uređaja za primjenu infuzije i očekivanih potreba
pacijenta.

Za rekonstituciju i razblaživanje treba korisiti jednu od niže navedenih i.v. tečnosti:

voda za injekcije
rastvor 5% glukoze
rastvor 5% glukoze i 0,9 % natrijum hlorida
rastvor 0.9 % natrijum hlorida
rastvor 0,45 % natrijum hlorida

Nakon razblaživanja, vizuelno ispitati da li je proizvod bistar, bezbojan, praktično bez čestica i da li je
pakovanje neoštećeno. Odbaciti svaki rastvor na kome se mogu uočiti navedeni defekti.

Lijek Ultiva se pokazao kompatibilnim sa slijedećim tečnostima za intravensku primjenu kad se primjenjuju
kroz i.v. infuziju koja je u toku:
Laktatni Ringerov rastvor za injekcije
Laktatni Ringerov rastvor za injekcije i 5% glukoza za injekcije

Kada se primjenjuje putem zajedničke i.v. linije sa brzim protokom, pokazalo se da je primjena lijeka Ultiva
kompatibilna sa propofolom.